Jordi Trias de Bes, Cardiólogo, Doctor en Medicina y Ciclodeportista
"Aquellos a quienes los dioses aman mueren jóvenes"
Menandro, siglo IV, AC
Millones de jóvenes practican deporte siguiendo el sabio aforismo "mens sana in corpore sano". Los deportistas de competición son considerados hoy en día como una parte especial de la sociedad debido a su estilo de vida único y a la percepción de que representan la máxima salud e invulnerabilidad, capaces de rendimientos físicos admirables y a veces extraordinarios. Entonces, la posibilidad de que jóvenes deportistas entrenados regularmen
te, tanto en el campo aficionado como en el profesional, puedan padecer enfermedades cardiacas potencialmente letales o ser susceptibles de una muerte súbita inesperada durante la práctica deportiva, parece un contrasentido. Sin embargo, tales catástrofes continuan ocurriendo, tienen un efecto devastador en la familia del deportista, en sus compañeros y en la comunidad y son, por lo general, ampliamente difundidos por los medios de comunicación creando un gran impacto en todo aquel que esté relacionado y en la comunidad médica.
Y la cuestión que siempre surge es si ese deportista de riesgo podría haber sido identificado en una revisión médica (screening) cardiovascular pre-participación y así esa muerte súbita podía haber sido prevenida.
El primer caso documentado de muerte súbita en la historia fue la del soldado griego Pheidippides (490 AC) quién corrió desde Marathon a Atenas para anunciar la victoria militar sobre los persas, cayendo fulminado dentro de la hora siguiente a su llegada. Trataré de centrar este tema tan dramático en las dos cuestiones que me parecen más interesantes para los lectores de Ciclismoafondo.es: Incidencia y causas de muerte súbita en el deportista Medidas diagnósticas recomendables y consecuencias del diagnóstico En primer lugar, llamamos muerte súbita en el deportista a la ocurrida de forma inesperada durante la práctica deportiva de entrenamiento o en competición, durante la primera hora desde la pérdida de conciencia, ya sea en atletas aficionados o profesionales, con enfermedad cardiaca conocida o no. Debido a su mayor impacto social nos centraremos en las muerte súbita de los deportistas jóvenes (hasta los 35 años de edad). En los mayores de esa edad, las muertes súbitas suelen ocurrir abrumadoramente por una patología totalmente distinta y adquirida como es la enfermedad coronaria ateromatosa expresada en forma de infarto agudo de miocardio. En realidad, la incidencia real de muerte súbita en jóvenes deportistas durante eventos deportivos es incierta, pero con los datos actuales se acepta que es baja.
En una serie de deportistas universitarios norteamericanos (colleges y high-school) se calculó una incidencia de menos de 1 muerte súbita por 100.000 participantes/año, y en una serie italiana de la región del Veneto se reportó una incidencia de hasta 3 por 100.000 participantes/año en deportistas de 35 años o más jóvenes. De hecho, en este estudio italiano se demostró que la práctica deportiva de competición multiplica por 2,5 el riesgo de muerte súbita en adolescentes y adultos jóvenes comparado con el grupo de población joven no deportista habitual. Pero esos jóvenes deportistas que murieron súbitamente resultaron afectos de enfermedades cardiacas hasta ese momento silenciosas tales como diversas miocardiopatías (enfermedades del músculo cardiaco), anomalías congénitas de las arterias coronarias, etc. Por tanto, no se debe considerar a la actividad deportiva per se una causa de fallecimiento sino, más bien, un desencadenante de arritmias cardiacas letales originadas en corazones previamente enfermos.
También sabemos que la muerte súbita del deportista es mucho más frecuente en varones que en mujeres en una proporción 10:1, sugiriendo que el sexo masculino es en sí mismo un factor de riesgo. En cuanto a las causas habituales de muerte súbita del deportista, consideramos que la más común es la enfermedad coronaria aterosclerótica (infarto de miocardio) en los fallecidos mayores de 35 años, mientras que en atletas y deportistas más jóvenes se han descrito un más amplio repertorio de enfermedades cardiovasculares en su inmensa mayoría congénitas o de carácter hereditario. Hay diferencias entre países En USA, varias series de autopsias de deportistas fallecidos por muerte súbita señalan a la miocardiopatía hipertrófica como la causa más común explicando más de una tercera parte de fallecimientos de deportistas en ese país. Esta enfermedad, de carácter hereditario, consiste en un anormal crecimiento muscular (hipertrofia) de una parte del corazón que puede determinar obstrucción a la salida de la sangre hacia la aorta, insuficiencia de la válvula mitral y arritmias letales. Afecta a 1 de cada 500 personas de la población total pero sólo en un tanto por ciento pequeño se manifiesta clínicamente.
El segundo lugar lo ocupan diversas anomalías congénitas de las arterias coronarias (origen anómalo de las mismas), seguido de miocarditis, displasia arritmogénica de ventrículo derecho, miocardiopatía dilatada, conmotio cordis (o contusión torácica no penetrante por proyectil en forma de bola de deportes como hockey, etc.., que desencadena una arritmia fatal), síndrome de Wolff-Parkinson-White (una anomalía eléctrica cardiaca que puede inducir taquicardias graves). En todas esas enfermedades, la muerte ocurre al desencadenarse una arritmia letal (fibrilación ventricular) y prácticamente siempre haciendo deporte. Más raramente, la muerte súbita es causada por mecanismos no arrítmicos como los casos de ruptura de la arteria aorta, o por enfermedades no relacionadas con el corazón como asma bronquial o ruptura de un aneurisma cerebral. Sin embargo, en otras zonas geográficas como en el norte de Italia, la causa más frecuente de muerte súbita del de
portista no es la miocardiopatía hipertrófica sino la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (también en España). Aparte de factores genéticos poblacionales implicados, la explicación sobre estas diferencias se hallaría en el sistema de examen médico obligatorio vigente por ley en Italia desde hace 30 años para todo adolescente que desee enrolarse en un deporte individual o de equipo y que consigue descubrir la mayor parte de miocardiopatías hipertróficas antes de que sea demasiado tarde. En lo que respecta a diferencias en la incidencia de muerte súbita según el deporte practicado, en USA son más frecuentes en jugadores de basket y de fútbol americano y en Europa, en una serie del Dr. Doménico Corrado (Padova, Italia) con 49 casos de muerte súbita en deportistas menores de 35 años, el deporte más frecuentemente implicado fué el fútbol con 22 casos (45%), seguido a distancia por el baloncesto con 5 casos (10,2%), la natación con 4 casos (8%) y el ciclismo 3 casos (6%).
En nuestro país, las Dras. Mª Paz Suárez-Mier y Beatriz Aguilera de la Sección de Histopatología del Instituto de Toxicología de Madrid, publicaron hace pocos años una revisión del resultado de las autopsias macro y microscópicas de 61 casos de muerte súbita durante la actividad deportiva que abarcaban edades de 11 a 65 años, durante 7 años.
Si bien el estudio no tiene mucho valor epidemiológico-estadístico porque no recoge todos los casos de muerte súbita asociada al deporte ocurridas en la zona geográfica de influencia, para mayor desasosiego de los que practicamos ciclismo aunque el fútbol estuvo asociado en esta revisión a un gran número de muertes súbitas (21,3% del total y 33,3% de los menores de 35 años), el deporte más asociado a muerte súbita fue el ciclismo, siendo responsable del 34,4% de todos los fallecimientos de edades 11 a 65 años (media de 36 años), y nada menos que del 24% de los fallecimientos en los menores de 35. Entre las conclusiones de este estudio, las autoras establecen que "en esta serie la enfermedad arterial coronaria ateromatosa (infartos) es la causa más frecuente de muerte súbita relacionada con el ejercicio por encima de los 30 años, destacando su asociación con el ciclismo." Y también "los reconocimientos médicos realizados habitualmente a los deportistas pueden ser insuficientes para detectar patologías que pueden causar una muerte súbita. Merecen especial atención las personas que practican ciclismo de forma no profesional." Imagen 3:. Miocardiopatía hipertrófica. Sección transversal biventricular del corazón de un varón de 30 años que falleció practicando ciclismo. Su corazón pesaba 405 g y presentaba una hipertrofia septal asimétrica. En otro orden de cosas, se ha propuesto una clasificación de los deportes, con vistas al riesgo cardiovascular y muerte súbita, de acuerdo con sus componentes estático y dinámico. Los ejercicios dinámicos (ciclismo) producen gran consumo de oxígeno y sobrecarga de volumen, mientras que en los ejercicios estáticos (gimnasio) lo más característico es el gran aumento de la presión arterial y la sobrecarga de presión del corazón. La mayoría de los deportes asociados a muerte súbita tienen un componente dinámico alto y un componente estático moderado o alto. Precisamente, ciclismo, triatlon, canoa/kayac, boxeo, remo y patinaje de velocidad reúnen ambos componentes. La solución Diagnóstico precoz, esa es la clave para reducir la incidencia de muerte súbita en los deportistas, ya que, por desgracia, a menudo es la primera y definitiva manifestación de la enfermedad.Veamos qué recomiendan los expertos y qué se hace en la práctica.
La mayoría de deportistas menores de 35 años que mueren súbitamente no tienen antecedentes familiares de eventos cardiacos fatales, ni tampoco han presentado síntomas previos de enfermedad cardiaca antes de su muerte. Por tanto, un protocolo de revisiones médicas basado solamente en una historia clínica de los deportistas y en un examen físico, como se halla recomendado en USA por la AHA (Asociación Americana del Corazón), es de nula utilidad o escasa para detectar defectos cardiacos potencialmente letales (p.ej. muchos de ellos no producen un soplo cardiaco). En cambio, la adición de un simple electrocardiograma de 12 derivaciones a ese chequeo incrementa muy notablemente la sensibilidad de la revisión médica para detectar enfermedades hereditarias del músculo cardiaco (miocardiopatías) o trastornos en la conducción eléctrica del corazón. A mi modo de ver, Italia es el ejemplo a seguir ya que por Ley estatal en vigor, desde hace unos 30 años, cualquier adolescente que desee practicar un deporte de equipo o individual que le exija un entrenamiento regular debe someterse a una revisión médica (que incluye electrocardiograma) realizado por especialistas, los cuales, en caso de normalidad, emiten un certificado de aptitud para el deporte. Para los americanos, con 10 a 12 millones de deportistas que anualmente habrían de pasar esos requisitos y la rareza de las enfermedades cardiacas capaces de provocar muerte súbita en toda esa masa de deportistas, es de difícl implementación (¿relación coste/beneficio?). Sin embargo, en ese mismo país, se publicó un estudio retrospectivo en el que se mostraba que solamente un 3% de deportistas que habían fallecido súbitamente de enfermedad cardiaca, habían sido calificados como sospechosos de padecer problemas cardiacos en el examen médico previo basado en historia familiar y examen físico y ninguno había sido descalificado para la competición. Definitivamente, el Electrocardiograma sistemático, como hacen los italianos, consigue detectar anomalías hasta en el 90% de los que padecen miocardiopatía hipertrófica (la causa más frecuente de muerte súbita en el deportista) amén de porcentajes nada despreciables de anormalidades electrocardiográficas en el resto de enfermedades. No en balde, la Sociedad Europea de Cardiología ha propuesto un "Protocolo Europeo" de revisiones cardiovasculares deportivas para prevenir muerte súbita en deportistas, el cual, es apoyado por el Comité Olímpico Internacional (COI), y que adopta el modelo italiano por haber demostrado su utilidad.
Incluso la FIFA realizó ese modelo de revisión con electrocardiograma incluido a todos los jugadores de fútbol que participaron en el Campeonato del Mundo de Alemania en el 2006. El mejor consejo Otros temas que dejaremos para una próxima entrega es el de los criterios médicos para descalificar a un deportista una vez diagnosticado de enfermedad cardiaca; las a veces sutiles diferencias entre el llamado "corazón de atleta" (o cambios fisiológicos de adaptación en el tamaño del corazón presentes en muchos deportistas) y una verdadera patología hipertrófica; las presiones del propio deportista al que se le diagnostica un problema cardiaco, del entorno familiar, espónsors, clubs o equipos, que dificultan una decisión médica; medidas a implementar por parte de las distintas federaciones (en todas las categorías), clubs deportivos y Gobierno. Y, ¿Cuáles son los límites razonables para la práctica del deporte? Por último, creemos que para prevenir la muerte súbita en aficionados al deporte que entrenan regularmente, quizás habría que realizar campañas de sensibilización dirigidas a la población para que se sometieran a reconocimientos médicos específicos antes de practicarlo, especialmente en deportes como el ciclismo.
Rescatamos un interesante artículo de www.ciclismoafondo.es
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